www.fssos.com 　　钟洛梅 2004-12-16 18:28:51 中华实用医药杂志 2004年5月 第4卷 第10期 
 
关键词：类风湿性关节炎
 
　　　我院5年来共收治类风湿性关节炎23例，其中10例伴随关节外类风湿性病变。现将典型的7例报告分析如下。  例1:男，56岁。因双指关节疼痛、肿胀反复发作二年，关节周围皮下结节半年入院。查体:心肺未见异常，双指关节梭状肿大，活动受限，指关节伸侧可见3个直径约0.3cm结节。辅助检查:类风湿因子阳性，手X线摄片示:关节间隙减小，骨质疏松。诊断:类风湿性关节炎。经非甾体类抗炎药、皮质类固醇、免疫抑制剂等治疗，关节疼痛明显缓解，皮下结节有所消退。本例出现的结节为类风湿性肉芽肿结节，发生率为10%～26%。由于皮下结缔组织变性坏死，原纤维分裂，巨细胞及淋巴细胞浸润，形成肉芽肿，融合成结节。结节存在时间一般较长，可持续存在数周、数月甚至数年之久。其出现时类风湿因子效价高，多见于类风湿高度活动期，常提示有全身并发症的存在。活动期过后结节可消退。例2:男，67岁。患类风湿性关节炎7年余。近2月关节疼痛明显，并发现皮肤有棕色皮疹、紫癜、甲床瘀点，左小趾坏死。考虑类风湿性血管炎，经治疗效果不佳。类风湿性血管炎多因免疫球蛋白及补体沉积于血管壁所致。其可累及全身任何一个脏器的血管。血管炎多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者，是重症类风湿性关节炎的表现。临床上分为两型:一型是四肢末端的血管炎，表现为皮肤有棕色皮疹、紫癜、甲床瘀斑和指（趾）坏死;另一型为累及内脏多器官的全身性血管炎，多提示预后不良，其起病急骤，常出现高热、寒战、贫血以及肝、脾、淋巴结肿大，白细胞升高，各种内脏损害，甚至全身进行性衰竭。例3:女，57岁，患类风湿性关节炎5年。近1年来心悸、气促反复发作。查体:二尖瓣区可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音。考虑类风湿性心脏炎。经抗类风湿治疗，上症明显减轻。类风湿性关节炎的心脏病变大多较轻，易被关节炎所掩盖，使不少患者甚至医务人员都误认为类风湿性关节炎不会侵犯心脏。其实类风湿性心脏病变的发生率很高，尸检发生率约35%，主要侵犯二尖瓣，引起瓣膜病变 ［1］  。

　　　另外，还可见类风湿性心包炎、心肌炎、心内膜炎和全心炎等多种心脏损害，有些心包炎甚至是作为症类风湿性关节炎的前驱症状出现的，极易误诊、误治。例4:男，60岁。患类风湿性关节炎5年。半年来反复咳嗽、胸闷，阵发性呼吸困难。查体:左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失。摄胸片示:右侧中等量胸腔积液。考虑类风湿性肺损害。经抗类风湿治疗，患者症状缓解，胸腔积液消退。类风湿性肺损害主要表现为慢性间质性肺炎，可形成肺气肿、肺纤维化，常伴类风湿性胸膜炎，可出现胸水，胸膜及肺内也可见风湿性结节，结节需与肺内结节性病灶，如肺癌、肺结核鉴别。例5:男，63岁。因双下肢刺痛、感觉减退半月入院。既往患类风湿性关节炎4年。查体:心肺阴性，双下肢肌张力减低，踝反射减弱，肌肉轻度萎缩，肌力Ⅲ级。考虑类风湿性神经损害，予抗类风湿及促神经再生和机能恢复等治疗，患者症状明显减轻，可行走。类风湿性血管炎可导致神经纤维变性萎缩。常表现为多发性神经炎等症状，轻则感觉异常或迟钝，出现肢体远端麻木，手套和袜套样感觉异常;重则受累神经支配的肢端感觉缺失和疼痛，继而导致活动障碍、腱反射异常。例6:男，47岁。患者反复感眼痛、畏光、流泪1年，经五官科治疗效果不显。近半月感指关节疼痛，实验室检查:类风湿因子阳性。故转内科治疗。考虑类风湿性眼损害，经抗类风湿治疗，症状缓解。类风湿性眼损害由类风湿及其免疫复合物引起的血管炎所致。可表现为虹膜睫状体炎、慢性结膜炎、视网膜炎和角膜炎等，易误诊为眼科疾病。一般用抗生素治疗无效。例7:女，62岁。患类风湿性关节炎12年。近3年眼觉干燥、异物感，并出现吞咽、咀嚼困难。考虑继发性干燥综合征，经抗类风湿治疗，上述症状减轻。继发性干燥综合征伴存结缔组织病，最常见的为类风湿性关节炎。多发生于病程缠绵、关节病变较重的患者，尤以中年女性多见。表现为角膜、结膜干燥、口唇干裂、吞咽困难等。讨论:类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性免疫性疾病。类风湿性关节炎的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有:①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生，管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成 ［1］  。类风湿性关节炎关节外表现多种多样，错综复杂，多为重症类风湿性关节炎表现，不容忽视。出现上述表现，应及时就医，从根本上控制类风湿的病情发展。

　　　参考文献

　　　1 顾月英.实用内科学（上册），第9版.北京:人民卫生出版社，1993，781-782.

　　　作者单位:654100云南省昆明市东川区第二人民医院内科

　　　（收稿日期:2004-03-13）

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