http://www.fssos.com/ 2004-9-21 9:49:37 上海风湿病学会
邹耀红
关键词：系统性红斑狼疮 SLE；心血管疾病；动脉粥样硬化; 冠状动脉粥样硬化性心脏病 CAD
SLE并发继发性急进性动脉粥样硬化性（accelerated atherosclerosis）心血管疾病的发病率及死亡率已日益被人们所认识。虽然病因及病理生理还不甚了解，但流行病学的观点已被风湿界证实和接受。
70--80's初报道了SLE 病人并发冠壮动脉粥样硬化性心脏病的现象。最初报告了致死性MI，这些年青女性患者SLE的病程为6--20年。伦多大学的Urowitz和他的同事首先认识了SLE后期冠心病的临床意义。他们发现11例死亡病例中有二种死亡分布。SLE 诊断后第一年的死因为活动性狼疮；而迟发性死亡（45%的死亡病例）是由于MI。其他几个统计资料也证实了MI致死的问题。Urowitz认为SLE死亡率低，并与总体死亡率一致，为3--4%。
尸解资料证实：年青女性狼疮患者无论是否有MI，都有CAD的组织学证据，且有继发于动脉粥样硬化的冠脉狭窄。1975年Bulkley&Roberts发表了非对照性尸解研究：36例年青女性病人平均年龄为32岁，并都接受了类固醇激素的治疗。21%病例有一处以上的50%的冠脉狭窄，病理证实4例有MI。1981年Haider和Roberts 发表了配对研究报告：22例年龄在16--37岁之间的病人，其中10例年青女性显示有大于75%的冠脉狭窄，而其他12例仅有较小的狭窄。
SLE增加了CAD的危险性。1989年通过小样本的狼疮人群与总人口的比较，发现SLE增加了CAD的危险因素。81例lupus病人采用年龄配对的方法，与总人口对比，发现lupus病人CAD危险性高于总人口9倍。80’后期，SLE患者动脉粥样硬化的问题又引起了人们的兴趣。不仅认识到继发于SLE的动脉粥样硬化的死亡率比最初的发现高（6--16%）,而且有了继发于SLE动脉粥样硬化发病率的大量报告。这些报告包括非致死性MI,症状性心绞痛,周围血管病的发病率及流行情况。许多狼疮中心采用新技术，对他们的狼疮人群进行亚临床动脉粥样硬化的筛选，寻找危险因素,努力探索病理机制。Urowitz与他的同事,确认507例SLE患者中8.7%合并CAD,而SLE平均发病年龄为43岁,并有7.5年的病程。SLE先前的心脏病变如心包炎，心肌炎是CAD的危险因素，其他的危险因素包括高血压，高胆固醇或甘油三脂血症，糖尿病，充血性心力衰竭，而类固醇激素并不增加危险性。Baltimore的狼疮统计资料显示：229例患者中8.3%发生心血管事件，包括MI，心源性猝死，心绞痛，且占总死亡的30%，合并CAD的患者中15.8%有心绞痛的病史。〔10〕动脉粥样硬化的传统危险因素包括高血胆固醇血症，高血压及抗高血压药物的使用者，而类固醇激素的使用没有增加CAD的危险性。Brooklyn的SUNY健康中心发现200例连续随访的患者中15%有CAD，96%为女性，SLE发病年龄平均为29.8岁, 13%病人临床诊断为MI,24例(12%)心绞痛被 Ti负荷试验或冠脉造影证实。显著的CAD危险因素包括高血压，绝经期后，年龄。CAD起病平均年龄为47.5岁,雷诺现象,皮肤血管炎,心包炎,心肌炎,肾病综合症,GFG<50%,糖尿病,在合并CAD的病人中并无显著差别, 类固醇激素治疗(激素累计剂量,最大剂量,疗程)与CAD非显著相关。事实上，没有合并CAD的患者接受了更高的类固醇激素的峰剂量，虽然二组病人类固醇激素疗程是相同的,但没有合并CAD的病人总的SLE 病程更长。Pittsburgh的年龄组发病 率 研 究 ,收 集了498例SLE病人与2208例对照组同期受到随访。35--44年龄组女性SLE 患者MI发病高于对照组50倍（比值比52.4%）。33例有MI或心绞痛的女性病人平均年龄为48岁（范围22--72岁）。心血管事件危险因素包括高龄，较长的病程，高胆固醇血症和绝经期后。California年龄配对对照研究,住院病人中动脉粥样硬化事件的危险性,狼疮病人高于非狼疮对照组。18--44岁年龄组中，AMI住院病人的危险性高于非狼疮对照组2.27倍，用年龄，种族，社会经济因素，高血压，糖尿病，慢性肾衰校正后AMI的危险性（死亡率比）仍有意义。18--44岁组仍高于非狼疮对照组1.94倍。SLE病人因AMI住院，18--44岁组，45--64岁组，≥65岁组女性病人分别高于普通病人8.5,2.8,0.7倍。中风的危险性也增加，SLE病人高于对照组6.7倍。
为了更实际的反映真实的动脉粥样硬化的流行情况，寻找无症状亚临床狭窄的证据是重要的。这些检测方法并可作为鉴别CAD 的方法，可以随访CAD患者，还为治疗潜在的可逆病变提供了时机。常用的方法有创伤性的方法如冠脉造影，也有一些不可靠的方法，如EKG，UCG，同位素，超声波，高速CT，电子束CT。Mexican：SLE 女病人用EKG，UCG检出16%病人为缺血性心脏病；Brooklyn16例SLE女病人用Ti心肌弥散试验发现25%有缺血发作。Toronto 60例SLE女病人用双倍同位素试验发现40%的病人异常。新技术检测方法（1）高分辨颈动脉IMT测定（ultrasonographic technique）测定颈动脉IMT及血管斑块，IMT测定与颈动脉造影，冠脉造影有较好的相关性，是预报MI的好方法。早期报告显示IMT<0.6mm时,少见有心血管事件；Brooklyn的SUNY健康中心报告：72例女性SLE病人IMT平均0.7mm，颈动脉还可发现斑块病灶。Pittsburgh的狼疮病人，175例中40%有斑块病灶，其中15%已有临床动脉粥样硬化事件，分析这些病人发现斑块与下列因素有关：高龄，SBP↑，LDH↑，长期使用激素。与此类似，New York的狼疮病人或APS病人中42%可发现颈动脉斑块。（2）高速CT，电子束CT为无创伤性检查，可检出冠脉钙化，冠脉钙化是CAD 的标志，常伴有粥样斑块和冠脉狭窄。
总之，继发于动脉粥样硬化的临床事件是SLE 的晚期临床表现，与死亡有关，已逐渐被人们认识。亚临床病变实际的流行情况还不清楚，但在SLE中有一定的发病率。狼疮病人存在一些传统的危险因素，还存在一些狼疮特发性的危险因素。
参考文献略。
