http://www.fssos.com/ 2004-9-21 9:46:30 上海风湿病学会
上海第二医科大学附属新华医院 上海儿童医学中心 周纬
狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是儿童期常见的继发性肾小球疾病，男：女为1：4.5，发病高峰为青春期。儿童系统性红斑狼疮(SLE)诊断标准乃采用1982美国风湿协会制定的分类诊断标准。儿童LN是儿童期肾功能不全原因之一。近30年来儿童LN患者预后已有极大地改善。与此同时，长期接受免疫抑制治疗，药物副作用就成为突出问题，有文献报道半数以上患者是死于治疗的副作用，因而合理治疗对LN患者预后至关重要。
1. LN的临床表现
肾脏是SLE最常侵犯的脏器之一，在病程早期，30％～70％即有尿检异常或肾功能减退。约1/2患者表现为肾病综合征，近半数患者有高血压肾功能减退。部分病例肾外表现在肾脏受累后出现。
2. 血清学检查
2.1自身抗体 儿童LN患者抗核抗体阳性率近100%，但特异性差；抗-dsDNA及抗-Sm抗体对SLE有较高的特异性，儿童SLE患者抗-dsDNA抗体阳性率较成人为高。抗-Sm抗体阳性率约为15％～50％。近2/3儿童LN患者在疾病过程中抗心磷脂抗体呈阳性。自身抗体阴性的肾病患者不能否定LN。
2.2 补体 3／4以上未经治疗的SLE患者存在低补体血症。
3. LN 的病理改变
SLE患者有尿液异常和／或肾功能异常时必需行肾活检，临床表现不能预测肾组织病变类型，肾病理改变是判断病情、决定治疗及预后的关键指标。根据肾小球病变的不同，WHO将LN分为5种类型，
I 正常肾小球
Ⅱ 单纯系膜改变
Ⅲ 局灶节段性肾小球肾炎
Ⅳ 弥漫增生性肾小球肾炎
Ⅴ 弥漫性膜性肾小球肾炎
Cameron JS.报告儿童LN病理改变较成人为重，儿童III-IV型为65%；I-II型和V型为25%和9%。临床表现为血尿者往往是WHO分型I-II，而 WHO分型IV-V以肾病综合征为主要表现。
除确定病理类型外，肾组织病理学参数特别是活动指数和慢性指数对疾病可逆性及预后判断有重要价值。活动指数≥12是进展为肾功能衰竭的危险因素；慢性指数≥4多数将进入终末期肾衰。Lehman等报道环磷酰胺冲击治疗16例儿童LN患者，36个月后24小时尿蛋白定量从2.0+/-2.4g下降至0.5+/-0.7g，活动指数从9+/-4下降至1+/-1，而慢性指数无变化。
4. LN 的治疗
4．1 LN 的治疗原则
LN 的治疗应注意平衡早期强化治疗控制疾病、长期维持治疗保持病情稳定和治疗副作用最小化二者的关系。治疗应遵循个体化，联合用药，减少并发症，保护肾功能，提高LN患者长期存活时间。
4．2 LN免疫抑制治疗
LN免疫抑制方案取决于肾脏病变类型。I-II型LN仅需中小剂量肾上腺皮质激素治疗肾外表现，密切随访。Ⅲ和Ⅳ型LN特别表现为肾病综合征，需肾上腺皮质激素、细胞毒药物联合运用。对弥漫增生性肾小球肾炎可采用甲基泼尼松龙20-30mg/Kg/d (<1g),每天或隔天静脉滴注·3次，环磷酰胺0.5g-1.0g/m2冲击治疗每月一次，在蛋白尿<0.5g/24小时,狼疮血清学检查阴性后,每季冲击一次,至少维持二年。同时口服泼尼松1.5 mg/Kg/d(<60-100mg)至临床及生化指标提示有效控制急性期变化以后，泼尼松逐减至 5-15mg/d,以隔天方式给予。V型膜性肾小球肾炎，一般认为进展缓慢，小剂量肾上腺皮质激素治疗即可，但以肾病综合征为表现时乃需积极免疫抑制治疗。
硫唑嘌呤抑制腺嘌呤和鸟嘌呤的合成进而抑制DNA的合成。硫唑嘌呤剂量为2-2.5 mg/Kg.d，合并口服泼尼松治疗较严重LN，或在肾上腺皮质激素加环磷酰胺冲击治疗6个月后，替代环磷酰胺维持治疗。应注意细胞毒药物对儿童性腺的毒性。
4．3 环孢霉素A(CsA) CsA通过干扰活化T淋巴细胞产生IL-2合成而影响B细胞转化为能分泌抗原的浆细胞，细胞毒T细胞形成亦减少，阻碍免疫复合物在肾组织中沉积。CsA 5 mg／（kg．d），此药往往与肾上腺皮质激素合用,能减少蛋白尿,稳定肾功能,但停药易反跳。 副作用:高血压,血Cr轻度升高,多毛,牙龈增生。
4． 4 霉酚酸酯(MMF) MMF是一种新型免疫抑制剂，它是次黄嘌呤单核苷酸脱氧酶(IMPDH)非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂。IMPDH是淋巴细胞de-novo途径合成鸟嘌呤核苷酸从而使DNA合成，细胞增生过程所需要的酶。由于霉酚酸(MPA)阻断了鸟嘌呤合成，耗竭细胞内鸟嘌呤核苷，抑制细胞DNA合成，从而抑制细胞增生。而B细胞和T淋巴细胞DNA和RNA合成主要依赖嘌呤合成的de-novo途径，缺乏替代途径，因此，MPA选择性作用于淋巴细胞，对肝和骨髓细胞生长无影响，因而无肝和骨髓毒性作用*。儿童口服剂量10～20 mg/(kg.d)。
4． 5 静注丙球（IVIG）
IVIG治疗儿童LN特别是合并血小板减少取得一定疗效，没有更多疗效报告。
4．6 血浆血浆置换
通过血浆置换使自生抗体，免疫复合物排出体外，减少免疫复合物在肾组织中沉积，目前认为其对LN疗效不肯定。
5. LN预后
WHOI-II型临床表现轻微的LN，一般预后较好，但病理类型有可能转化。WHOIV型LN预后较差，5年肾生存率为71%， WHOV型LN进行性肾功能不全发生率低。
弥漫增生性肾小球肾炎(WHO-IV); 持续高血压;持续低补体特别合并血肌酐升高者均提示预后差。
除本生疾病因素外，治疗中并发感染已成为LN死亡的重要原因，包括肺炎CMV感染。另外肺间质病变、腸出血、腸穿孔、骨髄抑制、心血管系统并发症及病人对治疗顺应性和社会经济状况,亦与预后相关。
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