抗核周因子等四种抗体联合检测在早期类风湿关节炎诊断中的意义

http://www.fssos.com/ 　 2004-4-24 10:17:56 　 37C医学网

中华医学杂志 2000年第1期第80卷 临床研究

抗核周因子等四种抗体联合检测在早期类风湿关节炎诊断中的意义

作者：李鸿斌　李小峰　甘晓丹　唐福林

单位：（100730 中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫内科）

关键词：关节炎，类风湿；抗体；诊断

摘　要：目的　探讨抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗Sa抗体及抗RA33抗体较类风湿因子对早期类风湿关节炎(RA)诊断的特异性和敏感性。方法　对128例RA患者，分别以人颊粘膜和大鼠的食道角质层为底物用间接免疫荧光法检测APF和AKA。抗Sa抗体和抗RA33抗体用免疫印迹法检测。Sa抗原由人胎盘提取，RA33抗原来源于Ehrlich细胞。结果　(1)APF、AKA、抗Sa抗体、抗RA33抗体对早期RA诊断的特异性和敏感性分别是91.4%(224/245)和35.2%(45/128)，90.2%(221/245)和32.0%(43/128)，90.6%(222/245)和33.6%(43/128)，89.8%(220/245)和28.9%(37/128)；而类风湿因子(RF)的特异性和敏感性为72.3%(177/245)和44.5%(57/128)。RF滴度至1∶128时，与上述4种抗体在特异性上的差异无显著意义。在71例RF阴性RA患者中，15例(21.1%)APF阳性，18例(25.4%)AKA阳性，21例(29.6%)抗Sa抗体阳性，17例(23.9%)抗RA33阳性。(2)4种抗体中任何两种抗体同时阳性的诊断特异性和敏感性分别是95.1%(233/245)和46.1%(59/128)。而当3种或3种以上抗体阳性时，特异性可达99.6%(108/128)。(3)依阳性抗体个数分组，组间在影像学分期和病情的评估上差异有显著意义(P＜0.001)。结论　(1)4种抗体的检测可明显地提高对早期RA的诊断特异性，弥补RF阴性时的漏诊；(2)4种抗体的联合检测明显提高RA的诊断率；(3)3种或3种以上抗体阳性者预示着病情较重和有骨质破坏。

Specific antibodies for the early diagnosis of rheumatoid arthritis

LI Hongbin, LI Xiaofeng, GAN Xiaodan, et al.
（Department of Rheumatology and Immunology, Peking Union Medical College Beijing 100730, China）

Abstract：Objective　To assess the specificity and sensitivity of antiperinuclear factor (APF), anti-keratin antibody (AKA), anti-Sa antibody and anti-RA33 antibody in the diagnosis of RA. Methods　128 patients with RA, whose durations were within 1 year, were included. APF and AKA were detected by indirect immunofluorescence on the human buccal mucosa cells and the straum corneum of Wistar rat esophagus. Anti-Sa antibody and anti-RA33 antibody were examined by Western blotting. Sa antigen was extracted from human placenta while RA33 antigen from Ehrlich cells. Results　(1) The specificities and sensitivities of APF, AKA, anti-Sa antibody and anti-RA33 antibody were 91.4%(224/245) & 35.2%(45/128), 90.2%(221/245) & 32.0%(43/128), 90.6%(222/245) & 33.6%(43/128), 89.8%(220/245) & 28.9%(37/128), respectively, versus 72.3%(177/245) & 44.5%(57/128) for rheumatoid factor(RF). There were no statistical differences in the specificity between the four antibody groups and RF until 1∶128 were taken as positive titer. Among 71 patients with RF-negative RA, 15 (21.1%) were positive for APF, 18 (25.4%) positive for AKA, 21 (29.6%) positive for anti-Sa antibody and 17(23.9%) positive for anti-RA33 antibody. (2) Specificity and sensitivity were 95.1%(233/245) and 46.1% (59/128) respectively when two of the four antibodies turned out to be both positive. If three or more kinds were detected simultaneously, specificity was as much as 99.6% (108/128). (3) Statistical difference was found among the four groups defined by the number of positive antibodies in radiographic stage and patients assessment of illness.Conclusion　(1) Dictation of APF, AKA, anti-Sa antibody and anti-RA33 antibody can greatly improve the specificity of diagnosis of early RA and serve as a complement when RF is negative. (2)Combined detection of the above four antibodies has a better discrimination ability as a laboratory criterion than that of RF. (3) Three or more positive antibodies may be an indicator of severe bone erosion and emergent demand for early treatment with better outcome.
Key words：Arthriris, infectious;　Antibody;　Diagnosis▲

　　早期类风湿关节炎(RA)患者特指病程在1年之内，符合美国风湿病协会(ARA)1987年分类诊断标准的RA患者。与典型RA相比，早期RA有其独特性，即：症状隐匿多变，仅依靠临床表现诊断有一定困难；类风湿因子(RF)滴度变化较大，诊断特异性差；而病情进展迅速，骨质破坏在第1年中最快^［1］，但在X线发现关节破坏之后又不能定为早期诊断。致使早期RA从症状出现到确诊的拖延时间平均为36周^［2］。所以我们探讨了抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗Sa和抗RA33抗体与RF相比，对早期RA的诊断价值，以及联合检测的意义。

对象和方法

　　一、对象
　　早期类风湿关节炎(RA)患者128例，均为1996～1998年我院免疫内科门诊及住院的患者，全部符合1987年美国风湿病学学会(ACR)的RA分类诊断标准，病程均在1年之内。128例中男22例，女106例，男女比例1∶4.81，年龄75～19岁，平均年龄41岁±13岁。其中68.8%(88/128)的患者X线为Ⅰ期，26.6%(34/128)为Ⅱ期，Ⅲ期者6例，占4.7%。非RA(对照)共245例，包括系统性红斑狼疮(SLE)101例，干燥综合征(SS)40例，系统性硬化症(PSS)7例，白塞氏病(BD)9例，强直性脊柱炎(AS)14例，皮肌炎(DM)、多发性肌炎(PM)共17例，骨关节病(OA)8例，成人Still病5例及其他结缔组织病24例。年龄38岁±11岁，男∶女比例为1∶5.61。以上疾病均符合国内或国际相应的诊断标准。
　　二、方法
　　1.APF抗原的制备及其间接免疫荧光检测法：按照梅树恩等^［3］的方法，将待测血清按1∶20稀释，全片出现2以上APF典型的核周均质圆形荧光颗粒为阳性，见图1。

图1　核周圆形或椭圆形、界限清晰的均质荧光颗粒　×40

　　2.AKA抗原制备及其间接免疫荧光法检测法：按照Young等^［4］方法。将待测血清按1∶10稀释，阳性判断标准为Wistar大鼠食道切片出现典型的角质层板层状、线状沉积的荧光或点线或点片状角质层荧光，见图2。

图2　Wistar大鼠食道上皮角质层板层状荧光　×40

　　3.Sa抗原的提取和抗Sa抗体的检测：按照文献［5，6］方法。免疫印迹法检测，待测血清按1∶40稀释，根据同时电泳的低分子量Marker所描记的标准曲线以及阳性血清条带，分析、确认相对分子质量为50 000、55 000的显色条带(图3)。标准阳性血清由加拿大Henri-Andre Menard教授提供。

M.标准蛋白Marker; 1. 标准阳性血清；2～7.抗Sa抗体阳性血清；8，9.抗Sa抗体阴性血清

图3　抗Sa抗体阳性及对比条带

　　4.抗RA33抗原的提取及抗体的检测：按照Hassfeld等^［8］方法。免疫印迹法检测，待测血清按1∶20稀释。标准阳性血清由奥地利维也纳大学Smolen教授提供(图4)。

M.标准蛋白Marker; 1. 标准阳性血清；2，3.抗RA33抗体阳性RA患者血清；4.抗RA33抗体阴性RA患者血清；5.抗RA33抗体阳性系统性红斑狼疮患者血清；6，7 280/29 000相对分子质量抗Sm抗体阳性而抗RA33抗体阴性系统性红斑狼疮患者血清

图4　类风湿关节炎及系统性红斑狼疮患者血清中
抗RA33/36抗体阳性和对比条带

　　5.临床观察项目：包括患者的性别、年龄、病程等一般情况和RA患者的关节表现，对ARA推荐的转归观察(活动性)核心指标的观察项目(晨僵时间、压痛肿胀关节数、患者对疾病活动性的综合评价、25英尺步行时间、握力、X线分期、功能分级等)进行了记录，并观察了同期的各项实验室指标(乳胶凝集法检测的RF、血沉、IgG、C反应蛋白等)。
　　6.数据统计处理：应用SPSS统计软件包，差异显著性检验用χ²检验。组间计量资料的比较采用Student-Newman-Kruskal检验，功能分级、X线分期等等级资料采用Kruskal and Wallis法即H检验。若差异有显著意义，两组间比较应用Wilcoxon秩和检验。

结果

　　1.APF、AKA、抗Sa及抗RA33抗体与RF在早期RA中特异性与敏感性的比较：5种抗体对RA诊断的特异性由高到低，依次是APF、抗Sa抗体、AKA及抗RA33抗体，RF排在最后。但其敏感性，RF最高，其他4种抗体由高到低排序与特异性相同(表1)。将这4种抗体分别与不同阳性稀释度标准下RF的检测结果相比，只有血清稀释度达到1∶128时，RF在特异性上才与上述4种抗体相当，差异无显著意义(χ²=0.430，P=0.980)。但在此稀释度下，其敏感性仅为19.5%，比4抗体中敏感性最低的抗RA33抗体还要低。

表1　在两组患者中APF等4项指标与RF特异性及敏感性的比较(例数)

　　2.RF与APF、AKA、抗Sa及抗RA33抗体的相关性：4种抗体中除APF与RF有相关性外，其他3种抗体均与RF无相关性(表2)；RF为阴性的早期RA患者，4种抗体仍有21.1%～25.4%的阳性率，大大减少了RF对早期RA诊断的漏诊率。同时若RF与其中之一抗体同时阳性，则RF的诊断特异性可从72.3%升至93.1%以上。其中RF与AKA同时阳性时特异性最高，为94.3%(231/245)。其次是RF与APF或抗Sa抗体同时阳性，诊断特异性均为93.9%(230/245)。RF与抗RA33抗体同时阳性对早期RF诊断特异性最低，但也可达93.1%(228/245)。

表2　RF与APF、AKA、抗Sa及抗RA33抗体的相关性(阳性例数)

注：^* 组间相关系数0.328；括号内为阳性率(%)

　　3.APF、AKA、抗Sa及抗RA33抗体联合分析的意义：每一种抗体与RF的联合检测均能提高诊断的特异性，我们将4种抗体联合成一谱系，分析了不同个数抗体阳性时的诊断意义，结果见表3。73.4%的早期RA患者在上述4种抗体中均至少有1种阳性。若2种或2种以上抗体阳性对早期RA诊断的特异性可达95.1%，同时敏感性也达46.1%。本组128例早期RA中有21例患者至少有3种抗体同时阳性。而245例非RA中仅1例呈3种或3种以上抗体同时阳性，其诊断的特异性高达99.6%。4例早期RA患者中有4种抗体同时阳性，无1例非RA患者有4种抗体同时阳性。可见4种抗体同时阳性对早期RA诊断特异性为100%。

表3　两组患者抗体阳性数对诊断早期RA特异性、敏感性的影响(例数)

　　4.抗体谱与疾病临床表现的相关性：每一种抗体阳性、阴性组间临床项目的差异均无显著意义。多种抗体阳性与早期RA临床表现的相关性分析见表4。根据抗体阳性数分组分析，除3或3种以上抗体阳性组外，病情评估随检出抗体数的增加而加重，抗体阴性组与2种抗体阳性组间差异有显著意义(q=3.770，P=0.033)。X线分期Ⅱ期及Ⅱ期以上患者在抗体阴性组、1种抗体阳性组、2种抗体阳性组、3或3种以上抗体阳性组所占百分比分别为2.9%、31.4%、39.5%和61.9%。X线分期在不同个数的抗体阳性组间差异有显著意义，进一步对两组间的比较显示，抗体阴性组与1种抗体阳性组、2种抗体阳性组、3种或3种以上抗体阳性组组间及1种抗体阳性组与3或3种以上抗体阳性组组间差异有显著意义(分别为：t=1 020.0、P=0.002, t=1 003.5、P=＜0.001，t=740.5、P＜0.001，t=881.0、P=0.024)。而在发病年龄、病程、肿胀压痛关节数及握力等临床症状，实验室指标(ESR、CRP、RF等)以及功能分级在各组间差异无显著意义。

表4　早期RA临床表现与抗体检出情况的相关性(±s)

　　注：^* 为滴度负对数转化后的几何均数；括号内为阳性率(%)

讨论

　　RF作为目前通用的ARA分类诊断标准中唯一的血清学指标，通常用乳胶凝集法检测，敏感性高而特异性差(本组为72.3%)，不但可在其它结缔组织病中阳性，在一些非结缔组织病如感染、肿瘤等疾病中，甚至正常人中也有一定的阳性率^［8］。在早期RA患者中，滴度变化大，当临床表现不典型时，难为临床早期诊断提供可靠的依据。而若RF阳性同时上述4种抗体之一同时阳性，特异性可提高约20%，达到95%以上。此外，在RF阴性的早期RA患者中，APF、AKA、抗Sa抗体、抗RA33抗体分别为：21.1%、25.4%、29.6%及23.9%的阳性概率，有1/5～1/3因RF阴性漏诊的早期RA患者，可通过同时进行上述4种抗体的检测而得到弥补。上述4种抗体对早期RA诊断的特异性均在90%左右，但敏感性较低，即使敏感性最高的APF也仅为35.2%。因此将4种抗体联合分析在提高诊断的敏感性同时能保证一定的特异性，可作为早期RA诊断较为特异性的指标。
　　根据抗体阳性数分组，病情评分及X线分期在各组间均差异有显著意义。而X线分期随检出抗体数的增加，Ⅱ期及Ⅱ期以上患者在组内所占百分比增高，表明多抗体同时阳性可能意味着更重的骨侵蚀和致残率。尤其是当3种或3种以上抗体同时阳性时，61.9%的患者在1年内可有明显骨侵蚀破坏。因本组病例病程均在1年之内，病情尚未发展到对功能造成较大影响的阶段，故功能分级及一些反映功能状态的指标，各组间差异无显著意义。
　　基于以上分析，这4种抗体应用于对早期RA诊断，有较高诊断特异性和敏感性。除APF外，其余3抗体与RF均无相关性。与RF联合检测，可弥补RF对早期RA的漏诊情况，同时可提高诊断的特异性。我们认为对不能满足分类诊断标准的患者，若4种抗体中有2种或2种以上抗体同时阳性时，应高度疑诊为RA，必要时早期给予积极治疗。■

参考文献：

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